ࡱ > )` n bjbj + n , C $ S h " " _ _ _ _ _ _ @ D 0 C , ;# p ;# @ @ ;# _ U C ESVitry - ECOLE DE RUGBY A complter en Majuscule, merci NOM DU JOUEUR : . PRENOM : ADRESSE: LIEU DE NAISSANCE DATE DE NAISSANCE N Scurit Sociale d'affiliation : _ __ __ __ ___ ___ __ merci de fournir une copie de lattestation. AFFILIE ESV AUTRE SECTION OUI / NON mode de paiement ( _) CHQ / ESP Taille vtement: Chaussettes: . AUTORISATION PARENTALE Nous soussigns, Pre (nom, prnom) : Mtier (facultatif):. Tel / Portable Email .. Mre (nom, prnom) : Mtier (facultatif):. Tel / Portable Email .. Titulaires de l'autorit parentale de l'enfant, nomm ci-dessus, autorisons : - Notre enfant pratiquer LE RUGBY en comptition dans sa catgorie ESV VITRY RUGBY par tous les temps (le club peut annuler les entrainements si les conditions climatiques sont mauvaises). - Les dirigeants ou ducateurs du dit club, le cas chant, prendre toutes les mesures (traitements mdicaux, hospitalisation) rendues ncessaires par l'tat de sant de l'enfant, sortie si son tat le permet, CONTRE INDICATIONS : . Nous nous engageons : *a)- venir chercher notre enfant aprs les entrainements et les matchs au Club House ou la porte du stade et de respecter les horaires qui nous sont indiqus. *b)- laisser notre enfant regagner seul notre domicile aprs les entrainements ou les matchs. Dans tous les cas la section ESV rugby ne peut tre tenu responsable du non respect de votre engagement. Nous avons pris connaissance des rglements dassurance de la FFR (Fdration Franaise de Rugby) et en acceptons leurs applications (voir au dos de lAS). A .. Signature du ou des Titulaire (s) de l'autorit parentale Le *rayer la mention inutile ! @ A N f m / 0 4 T i j |m|m`mm|P